Intake and Interview Sheet (Spanish)

 

USTED Y O ESPOSO O ESPOSA NECESITARAN:

  • Prueda De Identidad-
  • Copia U Original Del FormularioW-2 O Formulario 1099
  • Numero De Su Seguro Social Y El De Sus Dependientes
  • Numero De Identidad Del Local O Persona Que Cuida Sus Ninos
  • Informacion De Su Cuenta Bancaria
  • Reporte De Ganancias, Apuestas De Juego, Premios O Asistente En Un Jurado

Parte 1# Informacion Del Pagador De Impuestos:

Tu Informacion:

Primero Nombre (required)

Inicial del Segundo

Apellido (required)

N # De S Social (required)

Fecha De Nacimiento (required)

titulo profesional

La Informacion Del Conyuge:

Primero Nombre

Inicial del Segundo<

Apellido (required)

N # De S Social

Fecha De Nacimiento

titulo profesional

Residente:

Direccion O Domicilio

N # De Apto

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Numero De Telephono

El Dia

Afternoon

La Noche

Mensajes de correo electronico

Su Correo Electronico 1 (required)

Su Correo Electronico 2

Parte 2. Informacion De Familiares O Dependientes

Primero

Nombre

Fecha De Nacimiento

Numero SS

Relacion

Segundo

Nombre

Fecha De Nacimiento

Numero SS

Relacion

Tercera

Nombre

Fecha De Nacimiento

Numero SS

Relacion

Cuarto

Nombre

Fecha De Nacimiento

Numero SS

Relacion

Informacion Arredador

Nombre

Direccion

Apt#

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Numero Telefonico

Correo Electronico

Parte 3.Informacion Bancaria De Su

Enrutamieto #

Cuenta #


 De Checking

 Ahorros

Informacion Adicional

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